Medische vragenlijst

Algemene gegevens

Voorletters

Meisjes achternaam

Roepnaam

Geboortedatum

Burgerservicenummer (BSN)

Verzekeringsmaatschappij

Verzekeringsnummer

Geboorteland

Etniciteit

Europees

Kaukasisch

Turks

Hindoestaans

Noord-Afrikaans

Overig Afrikaans , negroïde

Latijns Amerikaans

Overig Aziatisch

Meervoudige afkomst

Overig

Levens/geloofsovertuiging

Burgerlijke staat

gehuwd

samenwonend

alleenstaand

geregistreerd partnerschap

LAT

Anders

Naam huisarts

Plaats huisarts

Contact via

huisarts

gynaecoloog

fertiliteitskliniek

familie/vrienden

Moeders voor Moeders

internet

eigen initiatief

anders

Hoogst genoten opleiding

basisschool

mbo

hbo

speciaal onderwijs

geen

Spreekt u Nederlands

nee

Welke taal spreekt u?

Beroep

Aantal uren werkzaam

Gegevens partner

Voorletters

Achternaam

Roepnaam

Geboortedatum

Beroep

Aantal uren werkzaam

Heeft uw partner kinderen uit een eerdere relatie?

nee

Verloskundige en gynaecologische voorgeschiedenis

Wat is de eerste dag van uw laatste menstruatie?

Anticonceptie gebruikt tot

Welke soort anticonceptie heeft u gebruikt?

Hoeveel dagen was uw cyclus gemiddeld?

Wanneer was uw zwangerschapstest positief?

Was de zwangerschap gepland?

nee

Heeft u een periode van onvruchtbaarheid doorgemaakt?

nee

Is deze zwangerschap ontstaan na IVF?

nee

Is deze zwangerschap ontstaan na ICSI?

nee

Heeft u kinderen?

nee

Geef van elk kind aan: de geboortedatum, voor en achternaam, zwangerschapsduur in weken en waar u bevallen bent.

Bijzonderheden bij eerdere zwangerschappen?

Heeft u ooit een miskraam doorgemaakt?

nee

In welk jaartal?

Heeft u ooit een buitenbaarmoederlijke zwangerschap doorgemaakt?

nee

Heeft u ooit een uitstrijkje laten maken?

nee

In welk jaartal?

Uitslag uitstrijkje

Zijn er bij u ooit afwijkingen aan de baarmoeder of baarmoederhals geconstateerd?

nee

Welke afwijking is geconstateerd?

Heeft u ooit een geslachtsziekte (SOA) gehad?

nee

Welke geslachtsziekte is geconstateerd?

Wie was de behandelaar van uw geslachtsziekte?

Algemene gezondheid

Wat is uw lengte?

Wat is uw gewicht?

Gebruikt u foliumzuur?

nee

Wanneer bent u gestart met het slikken van foliumzuur?

voor de zwangerschap

na bekendheid zwangerschap

Gebruikt u multivitaminen voor zwangeren?

nee

Rookt u?

nee

Hoeveel rookt u?

Gebruikt u alcohol?

nee

Hoeveel glazen per week drinkt u?

Gebruikt u drugs?

nee

Welke drugs en hoeveel?

Algemene medische gegevens zwangere

Bent u gezond?

nee

Heeft u een aangeboren aandoening?

nee

Welke aangeboren aandoening heeft u?

Heeft u op dit moment of in het verleden één van de volgende ziekten/aandoeningen doorgemaakt?

Blaasontsteking?

nee

Hoe vaak heeft u een blaasontsteking?

Sporadisch

1-2 keer per jaar

vaker

Vaginale schimmelinfectie (candida)?

nee

Hoe vaak heeft u een vaginale schimmelinfectie (candida)?

Sporadisch

1-2 keer per jaar

vaker

Tandvleesontstekingen?

nee

Hoe vaak heeft u een tandvleesontsteking?

Sporadisch

1-2 keer per jaar

vaker

Koortslip?

nee

Allergieën?

nee

Waarvoor bent u allergisch?

Suikerziekte?

nee

Hoge bloeddruk?

nee

Schildklier aandoening?

nee

Trombose?

nee

Krijgt u snel blauwe plekken of blijven wondjes lang nabloeden?

nee

Hart en vaatziekte?

nee

Lever of nier ziekte?

nee

Epilepsie?

nee

Kanker?

nee

Astma/Chronische bronchitis (CARA)?

nee

Eetstoornissen?

nee

Reumatische aandoeningen?

nee

Indien u bij bovenstaande vragen 1 of meer vragen met ja beantwoord heeft, graag hieronder nadere toelichting geven.

Bent u onder behandeling (geweest) van een medisch specialist?

nee

Gegevens specialist, wanneer, waar, waarom?

Gebruikt u medicatie?

nee

Welke medicatie gebruikt u, sinds wanneer en welke dosering?

Bent u ooit geopereerd?

nee

Wanneer, waar, waaraan, door wie?

Bent u als kind gevaccineerd volgend het standaard vaccinatie schema?

nee

Heeft u waterpokken gehad?

nee

Heeft u ooit een bloedtransfusie gehad?

nee

Jaartal en reden bloedtransfusie

Bent u de afgelopen 2 maanden behandeld/ opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis?

nee

Psychosociale zorg

Ervaart u voldoende steun uit uw omgeving?

nee

Bent u ooit mishandeld?

nee

Bent u getuige geweest van huiselijk geweld?

nee

Heeft u ooit iets vervelends meegemaakt op seksueel gebied?

nee

Heeft u ooit een nare ervaring gehad mbt gezondheidszorg of hulpverlening?

nee

Heeft u ooit contact gehad met; maatschappelijk werk, psycholoog, psychiater of jeugdzorg?

nee

Bent u of uw partner weleens behandeld in een psychiatrische instelling?

nee

Wanneer en waarom?

Heeft u weleens psychiatrische medicatie gebruikt?

nee

Jaartal en soort medicatie

Financiën

Hebben u en/of uw partner samen een inkomen lager dan €1000,-/maand?

nee

Zijn er financiële zorgen?

nee

Heeft u hier hulp voor?

Gezondheid familie

Is de vader van uw kind gezond?

nee

Licht de gezondheidssituatie van de vader van uw kind aub toe.

Rookt uw partner?

nee

Rookt uw partner binnenshuis?

nee

Heeft uw partner weleens een koortslip?

nee

Bent u familie van de aanstaande vader?

nee

Licht de familieband tussen u en uw partner toe.

Heeft de vader van uw kind een aangeboren aandoening?

nee

Welke aangeboren aandoening heeft de vader van uw kind?

Heeft u of uw partner kinderen met een aangeboren aandoening?

nee

Welke aangeboren aandoening?

Zijn een of meerdere kinderen momenteel nog in behandeling bij de kinderarts?

nee

Aandoeningen binnen de familie

Komen er bij u of bij de aanstaande vader in de familie aandoeningen voor zoals onderstaande?

Hypertensie

nee

bij u in de familie

bij familie van vader

Diabetes

nee

bij u in de familie

bij familie van vader

Fam. bloedarmoede (Thalassemie/sikkelcelziekte)

nee

bij u in de familie

bij familie van vader

Stollingsstoornissen (o.a.trombose)

nee

bij u in de familie

bij familie van vader

Hemofilie (erfelijke bloedingsneiging)

nee

bij u in de familie

bij familie van vader

Aangeboren blindheid of slechtziendheid

nee

bij u in de familie

bij familie van vader

Aangeboren doofheid

nee

bij u in de familie

bij familie van vader

Hartafwijkingen

nee

bij u in de familie

bij familie van vader

Aandoeningen van de hersenen

nee

bij u in de familie

bij familie van vader

Aandoeningen van het zenuwstelsel

nee

bij u in de familie

bij familie van vader

Heupafwijking (heupdysplasie)

nee

bij u in de familie

bij familie van vader

Spierziekten

nee

bij u in de familie

bij familie van vader

Lip-of gehemeltespleet (schizis)

nee

bij u in de familie

bij familie van vader

Open rug (spina bifida), open schedel (anencefalie), waterhoofd

nee

bij u in de familie

bij familie van vader

Downsyndroom

nee

bij u in de familie

bij familie van vader

Vertraagde verstandelijke ontwikkeling (o.a.Fragiele-X-syndroom)

nee

bij u in de familie

bij familie van vader

Andere aangeboren- of erfelijke afwijkingen

nee

bij u in de familie

bij familie van vader

Indien u bij bovenstaande vragen 1 of meer vragen met ja beantwoord heeft, graag hieronder nadere toelichting geven.

Mocht er nog informatie zijn die voor ons van belang kan zijn, vul die dan hier in.

Bedankt voor het invullen van de medische vragenlijst. Uw vragenlijst is verzonden en tijdens uw intake gesprek met de verloskundige zullen de bijzonderheden besproken worden.